Problemas de control de esfínteres
En niñ@s
¿Qué es?
El problema de control de esfínteres o problema de excreción hace referencia a cuando un niño o niña, de forma reiterada tiene una pérdida de orina o de heces.
En el caso de la pérdida de orina, ya sea en la cama o en la ropa interior, recibe el nombre de enuresis. En el caso de las heces recibe el nombre de encopresis.
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), para realizar un diagnóstico de enuresis se debe cumplir lo siguiente:
- Emisión reiterada de orina en la cama o en la ropa (involuntaria o intencional).
- Esta conducta se presenta dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o se caracteriza por la manifestación de un malestar intenso o por el deterioro en áreas de funcionamiento relevantes de la vida de la persona.
- La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o un nivel de desarrollo equivalente).
- La conducta no puede asociarse a un efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) o a una afección médica (por ejemplo, anomalía vesical o anatómica). Cuando hablamos de enuresis nos referimos a un aspecto funcional y no orgánico.
Por otra parte la enuresis puede ser primaria, cuando el niño aún no ha adquirido nunca el control voluntario de esfínteres o, secundaria, cuando ya lo había adquirido previamente, al menos durante seis meses, y ahora presenta incontinencia. La enuresis puede ser diurna, nocturna o bien mixta.
ENCOPRESIS
En cuanto a la encopresis, según el DSM-V podemos realizar un diagnóstico cuando:
- Existe una excreción repetida de heces en lugares inapropiados (cama, ropa, suelo,…) de forma voluntaria o involuntaria.
- Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de tres meses.
- La edad cronológica es de por lo menos 4 años (o un grado de desarrollo equivalente).
- El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej., laxantes) u otra afección médica excepto por un mecanismo relacionado con el estreñimiento.
También debe especificarse si existe:
- Existe estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: existen pruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica.
- Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: no existen pruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica.
Es importante que previamente a acudir a terapia psicológica se haya realizado una evaluación médica para descartar que la causa sea orgánica.
Antes de pasar a explicar las principales técnicas que se utilizan en el tratamiento psicológico, es interesante conocer que el control voluntario de la micción requiere que el niño adquiera de forma secuencial una serie de habilidades:
- Debe ser capaz de reconocer que tiene la vejiga llena y ser capaz de comunicarlo a los demás. Esto no se adquiere antes del segundo año de vida.
- Despierto y con la vejiga llena, debe aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo para retener la orina.
- Además debe ser capaz de relajar esos músculos para iniciar voluntariamente la micción, estas dos habilidades se adquiere hacia los 3 años.
- Por otra parte, debe controlar voluntariamente el vaciado de la orina, siendo capaz de pararlo y reiniciarlo; habilidad que suele controlarse entre los 3-4 años y medio.
Esto se basa en diferentes aprendizajes y, en el caso de la encopresis, el adecuado control de la defecación requiere también que el niño aprenda una serie de habilidades:
- Debe identificar la sensación de plenitud rectal que señala la necesidad de defecar.
- Debe aprender a retener las heces hasta llegar al lugar adecuado y contraer el esfínter externo.
- Debe aprender a desvestirse y sentarse en el retrete.
- Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces y de forma simultánea relajar el esfínter externo.
Además debe aprender las adecuadas conductas de higiene: limpiarse los restos de heces, tirar de la cadena, etc.
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Tratamiento
En cuanto al tratamiento psicológico a seguir, se basa principalmente en las siguientes técnicas:
- Alarma urinaria (pipí-stop): consiste en colocar un sensor en la ropa interior del menor que detecta la humedad. A su vez este sensor está conectado con una alarma que despierta al niño y de esta forma, en cuanto se detecta la micción, puede acudir al baño. Este método implica también explicar una serie de pautas a las familias, ya que además de basarse en una alarma se realizan diferentes comportamientos complementarios y además se enseña al niño a realizar una serie de pasos que debe hacer cuando suena la alarma.
- Entrenamiento en retención de la orina: se busca que el menor progresivamente pueda retener la orina periodos de tiempo más largo. Se debe controlar el tiempo desde que dice que tiene ganas de ir al baño hasta que ya no puede más y finalmente acude. Debe ir anotando el tiempo que ha aguantado sin ir al retrete.
- Entrenamiento en cama seca: este método menos utilizado consiste en complementar la alarma urinaria con una serie de consecuencias para el niño y de técnicas complementarias: se entrena al niño a que retenga la orina, ingiere más líquidos para poder realizarlo, luego se realiza una especie de “ritual de limpieza”.
- Entrenamiento para la encopresis: se ofrecen pautas al menor y a la familia para que las apliquen en casa.
- Estrategias de reducción de la ansiedad: se ofrecen diferentes estrategias para mejorar la ansiedad para los casos en los que la encopresis se debe a retener las heces por ansiedad a ir al baño.
- Biofeedback: consiste en entrenar al niño para que aprenda a contraer y relajar los músculos del esfínter y sea capaz de controlar voluntariamente la expulsión de las heces.
- Entrenamiento en hábitos de defecación: es un programa multicomponente en el que se integran diversas técnicas para conseguir que el niño aprenda a evacuar en el retrete.
Por otra parte este tratamiento suele combinarse con un tratamiento farmacológico que ayude a controlar con mayor facilidad la micción y la defecación. Además si existe enuresis y encopresis en la escuela se realiza una coordinación con el centro escolar y se ofrecen pautas a los profesores para que las apliquen en el centro.
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